Hasta Ödeme Formu Patient Payment Form Patienten‑Zahlungsformular

Lütfen aşağıdaki alanları doldurarak ödemenizi güvenle tamamlayın. Please fill out the fields below to complete your payment securely. Bitte füllen Sie die Felder unten aus, um Ihre Zahlung sicher abzuschließen.

AdFirst nameVorname

SoyadLast nameNachname

TelefonPhoneTelefon

Ülke kodu ile giriniz (ör: +90...) Include country code (e.g., +90...) Mit Ländervorwahl eingeben (z. B. +90...)

E‑posta AdresiEmail addressE‑Mail‑Adresse

Ödenecek TutarAmount to PayZu zahlender Betrag

Ondalık için nokta kullanınız (örn. 1000.50) Use dot as decimal (e.g., 1000.50) Punkt als Dezimaltrennzeichen (z. B. 1000.50)

•••• •••• •••• ••••

Kart SahibiCard HolderKarteninhaber

AD SOYAD

EXP

MM/YY

CVV

•••

Kart önizlemesi yazarken dinamik güncellenir. Card preview updates as you type. Die Kartenansicht aktualisiert sich beim Eingeben.

Kredi Kartı Üzerindeki İsimName on CardName auf der Karte

Kart NumarasıCard NumberKartennummer

Son Kullanma AyExpiry MonthMonat

YılYearJahr

CVV / CVC

Verileriniz TLS ile şifrelenir. Kart bilgileriniz kalıcı olarak saklanmaz. Your data is encrypted via TLS. Card data is not stored permanently. Ihre Daten werden per TLS verschlüsselt. Kartendaten werden nicht dauerhaft gespeichert.